---

'Waarom moeten alle artsen boeten?'

13/01/2010 / Carlijne Vos

Medisch specialisten liggen onder vuur vanwege hun hoge inkomens. Maar werken in loondienst is niet de oplossing, vinden ze. ‘Ondernemerschap geeft ook goede prikkels.’

‘Dit is een superjob; het gaat om mensenlevens. Die grote verantwoordelijkheid maakt dit vak onvergelijkbaar met andere beroepen.’ Voldaan en opgeladen voelt orthopeed Kathleen Pittoors (35) zich aan het eind van deze werkdag. Vanaf kwart voor acht ’s morgens stond ze op de operatiekamer. Drie grote operaties en vijf kleinere. Tussendoor pauzes van tien minuten voor een kopje koffie of een soepje.

‘We moeten de operatiekamers heel efficiënt inboeken. Anders verliezen we omzet en moeten patiënten te lang wachten op een ingreep, vertelt de Vlaamse orthopeed in het Catharina-ziekenhuis in Eindhoven. ‘Jonge gezonde mensen pikken het gewoon niet meer om maanden op een wachtlijst te staan.’ Terecht, vindt ze, maar er zijn grenzen aan efficiëntie.

Bezuiniging
Door de geplande bezuiniging van een half miljard euro op het inkomen van de medisch specialisten wordt de druk wel erg opgevoerd. ‘We worden gedwongen steeds minder tijd aan onze patiënten te besteden.’ Niet alleen het uurloon gaat omlaag. Minister Klink (Volksgezondheid) wil ook nog eens de tarieven met 20 procent verlagen. ‘De kosten voor het gebruik van de operatiekamer blijven wel hetzelfde, dus we moeten steeds efficiënter werken om onze omzet op peil te houden.’

Te veel verdiend
Medisch specialisten liggen al maanden onder vuur vanwege hun hoge inkomen. Vorig jaar bleek dat een deel van de vrijgevestigde artsen honderden miljoenen euro’s te veel hebben verdiend door de invoering van het uurloon in 2008. Dit uurloon (139 euro) is versleuteld in de zogeheten diagnose behandelcombinaties (dbc’s) die de prijs per medische behandeling vaststellen. Door verkeerde normtijden in het systeem hebben ondersteunende specialisten zoals anesthesisten en microbiologen hun inkomen explosief zien stijgen.

Vanaf dit jaar is die fout hersteld en leveren zij weer 150 miljoen euro in. Daarnaast moeten alle vrijgevestigde specialisten nog eens 12,7 procent extra inleveren op het uurtarief. Dit levert Klink een extra bezuiniging op van 225 miljoen euro. Dat laatste pikten de specialisten niet, waarop ze afgelopen najaar naar de rechter stapten. De zaak dient vrijdag 15 januari bij het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBB) in Den Haag.

Boeten
‘Waarom moeten alle specialisten boeten voor de fouten van anderen?’, vraagt Willem van der Ham, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten , zich af. ‘Niemand betwist dat ondersteunende specialisten te veel hebben verdiend. Zij gaan dat ook terugbetalen. Maar nu zijn andere specialisten de dupe, waarvan sommigen er al op achteruit waren gegaan door de invoering van het uurloon.’

Appels met peren
Het inkomen van Nederlandse medisch specialisten is al jaren onderwerp van discussie. Uit internationale vergelijkingen komen de Nederlandse artsen steevast naar voren als degenen die het meest verdienen. Bovendien blijkt dat Nederland veel minder artsen per inwoner telt dan elders. Die ‘schaarste’ zou de salarissen ook omhoog jagen. Maar, vinden de artsen, die onderzoeken deugen niet. ‘Het is appels met peren vergelijken’, zegt Van der Ham. ‘Wij hebben hier een uniek systeem van goedkopere huisartszorg waardoor minder medisch specialisten nodig zijn. In andere Europese landen rennen mensen direct naar de specialist.’

Bovendien, zegt ook Alex van Bolderen, directeur van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), ‘een medisch specialist in een staatsziekenhuis in Engeland verdient officieel minder dan hier. De meeste tijd brengt hij echter door in een privékliniek waar hij soms het vijfvoudige verdient. Dat wordt niet meegenomen in de statistieken.’

Wat is te veel?
Maar het antwoord op de vraag of medisch specialisten te veel betaald krijgen, moeten de specialisten schuldig blijven. ‘Wat is te veel?’, zegt Van Bolderen. ‘Meer dan een loodgieter, maar minder dan Balkenende?’ Op papier is dat grosso modo ook het geval. Specialisten in loondienst verdienen zo’n 160 duizend euro bruto, het norminkomen voor vrijgevestigde specialisten bedraagt 215 duizend euro, minus zo’n 70 duizend euro praktijkkosten. In praktijk echter zitten de meeste vrijgevestigde specialisten daar ver boven, sommigen zelfs tonnen.

Een duidelijk beeld ontbreekt. Niemand weet welke specialisten zoveel meer verdienen. De Orde zegt niet over accurate cijfers te beschikken. ‘Het is niet aan mij om daar inzicht over te geven’, vindt ook orthopeed Pittoors. ‘Maar ik weet wel dat orthopeden in België, Duitsland of Groot-Brittannië veel meer verdienen dan ik.’

Loondienst
Vanwege de hoge salarissen neemt de politieke roep toe alle specialisten te verplichten in loondienst te gaan. Zo zouden bovendien ziekenhuizen meer greep krijgen op hun dokters die nu nog te veel macht zouden uitoefenen. Nu is de helft van de circa 16 duizend medisch specialisten in loondienst en werkt de andere helft als vrijgevestigde arts in een medische maatschap in het ziekenhuis.

Loondienst heeft zeker voordelen als het gaat om sturing, vindt Van Bolderen. ‘Maar een oplossing voor de hoge honoraria is het niet. Die hoge salarissen zijn het gevolg van verkeerde normtijden in de dbc’s, die de basis vormen voor de hoogte van het inkomen. Beter is het om dan het specialistenhonorarium uit de dbc te halen.’

Patiënten
Loondienst is niet de oplossing, vindt ook Roelf de Boer, voorzitter van de Vereniging van Ziekenhuizen NVZ. ‘De zelfstandigheid van de maatschap prikkelt ook tot ondernemerschap. Vrijgevestigde specialisten zien meer patiënten dan artsen in loondienst.’ Het enige gevaar is dat specialisten daardoor meer ‘produceren’ dan dat het ziekenhuis heeft afgesproken met verzekeraars. Ziekenhuizen zouden willen dat artsen zich meer betrokken voelen bij het ziekenhuis als geheel, in plaats van alleen hun eigen, specialistische maatschap.

Dokters, zo vindt de NVZ, maken nog steeds de dienst uit in het ziekenhuis. En terecht, zo vinden de specialisten op hun beurt. ‘Wij gaan over de patiënten’, aldus Orde-voorzitter Van der Ham.

Spanningsveld
De hernieuwde beloningsdiscussie lijkt geen einde te maken aan het eeuwige spanningsveld tussen arts en ziekenhuisbestuur. ‘Het doet al helemaal geen recht aan waar het bij dit vak om gaat’, zegt Douwe Hemrika, bestuursvoorzitter van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam. ‘Namelijk dat de beste dokter aan je bed staat als je in het ziekenhuis wordt opgenomen. Dat element wordt nogal eens vergeten in deze discussie.’

Het OLVG heeft naar eigen zeggen het beste van twee werelden verenigd. De specialisten zijn sinds 1996 in loondienst, maar worden daarnaast ook op prestaties afgerekend. ‘Die variabele component geeft artsen wel degelijk de juiste prikkels om aan de slag te gaan.’

Betrokkenheid
Meer betrokkenheid met het ziekenhuis als geheel creëer je volgens Hemrika niet alleen met een dienstverband. Een arts kan de kantjes ervan aflopen. Het geheim van het OLVG is de speciale unit-structuur. ‘Wij hebben alle medische vakgroepen verantwoordelijk gemaakt voor hun eigen exploitatie’, vertelt Hemrika. ‘Dat werkt. Specialisten zien nu het effect van hun eigen handelen en dat vergroot de betrokkenheid met het ziekenhuis.’

Klokje
Ook de artsen in loondienst vinden het goed dat beide systemen naast elkaar bestaan. Individuele financiële prikkels zijn goed voor de efficiëntie, vinden zij ook. Daar heeft de patiënt baat bij. In de academische ziekenhuizen, waar alle artsen in loondienst zijn, ligt de nadruk meer op onderwijs, opleiding en complexe zorg. ‘Daar kunnen we het ons veroorloven om niet steeds op ons klokje te kijken’, aldus Van Bolderen.

Wat dat betreft is loondienst een zegen, vindt Dirk Gouma, hoogleraar en hoofd afdeling chirurgie in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. ‘Wij hebben het hier praktisch nooit over geld, alleen over patiënten. Wij maken hooguit ruzie met elkaar over welke patiënt het eerst naar de operatiekamer mag. Maar dan gaat het over het welzijn van de patiënt en niet over ons inkomen.’

Zakkenvullers
Het publieke beeld van specialisten als zakkenvullers stoort Gouma dan ook. ‘Iedereen denkt dat specialisten alleen maar bezig zijn met geld verdienen. Maar de meeste artsen zijn vooral bezig met de zorg voor hun patiënten.’ Wat Gouma betreft, hoeven specialisten niet allemaal in loondienst. ‘Maar de verschillen in inkomen zijn nu wel heel groot. En bovendien niet gerelateerd aan de inspanning. Ik denk niet dat een microbioloog in een perifeer ziekenhuis die blijkbaar 5 of 6 ton verdient, harder moet werken dat een traumachirurg in een academisch ziekenhuis die rond de 170 duizend euro verdient. Eerder omgekeerd.’

Inhoud
De discussie over de honoraria van specialisten zou moeten gaan over de inhoud van het werk, vindt ook OLVG-baas Hemrika. ‘Specialist word je omdat je mensen beter wilt maken, niet om veel geld te verdienen. Dan kun je beter de advocatuur in gaan. Vergeet niet dat je minstens dertien jaar intensief in opleiding bent voordat je goed gaat verdienen. Die inspanning moet je er wel voor over hebben.’ De beloning moet dus wel redelijk zijn, vinden de artsen. ‘Want anders kiest straks niemand meer voor een studie medicijnen’, aldus Van Bolderen.

Orthopeed Pittoors probeert niet te veel stil te staan bij de salarisdiscussie en zich te concentreren op haar werk. ‘Aan het eind van elke dag is mijn beloning een tevreden klant; iemand die ik heb kunnen helpen. Dat geeft zo’n voldoening. Dat is in geen enkel bedrag uit te drukken.’

Nieuwe zoekopdracht

uitgebreid zoeken